08 Apr REPORT DAL PRIMO QUESTIONARIO EFFETTUATO NELL’AMBITO DEL CAMPUS ALL

In linea con quanto riportato nella presentazione di Ematologia in Progress e Covid-19, che spiegava i motivi di questa iniziativa e le attività intraprese e in divenire, i coordinatori dei 7 Gruppi di Lavoro del Campus ALL in una TC del 19 marzo hanno deciso come prima azione di preparare un questionario composto da 16 domande che è stato inviato a tutti i Centri che in Italia da 5 anni lavorano sul progetto Campus ALL. La risposta è stata immediata da quasi tutti centri e in una nuova TC si è deciso di riassumere in un report quanto è emerso dal questionario. Una fotografia della situazione in tutto il paese ad un determinato momento. Chiaramente, la situazione è in divenire e cercheremo di aggiornare i lettori di Ematologia in Progress di ogni rilevante evoluzione.

Sono emersi dal questionario spunti che sono in via di approfondimento.

Coordinatori Scientifici del Campus ALL:

Massimiliano Bonifacio –Verona

Anna Candoni – Udine

Sabina Chiaretti – Roma

Antonio Curti – Bologna

Carmen Fava – Torino

Felicetto Ferrara – Napoli

Robin Foà – Roma

Anna Guarini – Roma

Giovanni Pizzolo – Verona

Hanno contribuito al questionario in oggetto:

Francesco Albano – Bari, Ernesta Audisio – Torino, Massimiliano Bonifacio – Verona, Anna Candoni – Udine, Michele Cedrone – Roma, Sabina Chiaretti – Roma, Patrizia Chiusolo – Roma, Maria Ciccone – Ferrara, Antonio Curti – Bologna, Michelina Dargenio – Lecce, Marzia Defina – Siena, Maria Ilaria Del Principe – Roma, Carmen Fava – Torino, Felicetto Ferrara – Napoli, Fabio Forghieri – Modena, Nicola Stefano Fracchiolla – Milano, Fabio Giglio – Milano, Fabio Guolo – Genova, Carmela Gurrieri – Padova, Salvatore Iaccarino – Caserta, Annalisa Imovilli – Reggio Emilia, Roberta La Starza – Perugia, Monia Lunghi – Novara, Federico Lussana – Bergamo, Alessandra Malato – Palermo – Valentina Mancini – Milano, Endri Mauro – Treviso, Benedetta Neri – Roma, Crescenza Pasciolla – Bari, Giovanna Rege Cambrin – Orbassano (TO), Prassede Salutari – Pescara, Lidia Santoro – Avellino, Barbara Scappini – Firenze, Anna Maria Scattolin – Mestre, Silvia Trappolini – Ancona, Patrizia Zappasodi – Pavia.

Report

Il massivo impatto della pandemia di COVID-19 in Italia ha posto il nostro Paese in prima linea nella gestione di questa malattia, con conseguenze drammatiche in termini di gestione delle risorse sanitarie e di trattamento dei pazienti critici. Nell’ambito dell’Ematologia, le questioni che clinici e biologi si trovano ad affrontare sono molteplici, e la necessità di indicazioni e scambi di informazioni particolarmente urgente.

In quest’ottica, nei giorni scorsi, il Campus ALL – programma attivo da 5 anni e che vede coinvolti circa 40 centri di Ematologia nel nostro paese – ha divulgato un breve questionario on line fra i Centri partecipanti, con lo scopo di eseguire un’indagine iniziale su alcuni aspetti critici legati alla gestione dei pazienti ematologici, in particolare quelli affetti da leucemia linfoblastica acuta (LAL) dell’adulto. Gli argomenti trattati includevano le procedure ed i presidi di protezione in uso nei diversi Centri, l’impatto della crisi da COVID-19 sulla gestione dei pazienti ematologici, così come la proporzione di pazienti noti con positività al virus e le misure di sorveglianza in atto. Le risposte ottenute da 36 Centri diffusi su tutto il territorio nazionale offrono una fotografia della situazione attuale [alla prima settimana di aprile] dell’Ematologia in Italia, e costituiscono la base da cui partire per ulteriori approfondimenti. Di seguito, un breve riassunto di quanto emerso dal questionario.

Procedure di sorveglianza e di isolamento. Uno dei punti più critici dell’emergenza COVID-19 riguarda i criteri per l’esecuzione dei tamponi diagnostici, in particolare nei pazienti ospedalieri. Per quanto riguarda i pazienti con leucemia acuta (LAL e LAM), 30/36 Centri interpellati confermano di eseguire test diagnostici per COVID-19 su tutti i pazienti di nuova diagnosi, procedura che è in corso di implementazione in 1 ulteriore Centro. Rimane quindi una quota significativa (5) di Centri nei quali i tamponi sui casi di LAL e LAM alla diagnosi vengono testati solo in presenza di febbre e/o sintomi respiratori.

I pazienti ematologici che accedono ai reparti dei Centri di Ematologia vengono tutti testati con tampone prima del ricovero, anche se asintomatici, nella grande maggioranza dai casi (30/36 Centri) o lo saranno da adesso in poi (1 Centro), mentre i pazienti asintomatici che accedono abitualmente (>1 volta/settimana) a DH o ambulatori sono testati solo in 3 Centri. Complessivamente, vi sono 5 Centri che eseguono tamponi solo nei pazienti sintomatici.

In caso di positività per COVID-19, i pazienti con LAL e LAM vengono isolati in camera singola nello stesso Centro di Ematologia (10 Centri), trasferiti in una Unità COVID (14 Centri, dei quali 1 in attesa di attivazione di posti COVID) oppure la scelta è fra queste due modalità sulla base delle condizioni cliniche (4 Centri). In 8 Centri viene riportata l’assenza, fino a questo momento, di casi COVID+ (in 1 caso la scelta sarà presumibilmente quella del ricovero in camera singola in Ematologia). Da sottolineare, a questo proposito, che, su 36 Centri esaminati, 25 sono classificati come COVID-Hospital, 6 lo saranno in futuro e 5 non lo sono.

Un punto dolente della attuale situazione ospedaliera in Italia è quello della sorveglianza del personale sanitario. Relativamente allo specifico dei Centri ematologici, in quasi la metà dei casi (16/36) non vengono eseguiti tamponi diagnostici di controllo sul personale sanitario. Nei restanti 19 Centri, le modalità sono variegate, e nella maggior parte dei casi viene testato solo il personale sintomatico o con contatto sospetto. In pochi Centri, i tamponi di sorveglianza vengono eseguiti su tutto il personale con frequenza variabile (da ogni 5 giorni, a ogni 10-14 giorni, o anche una sola volta).

Protezione del personale sanitario. Riguardo al punto chiave dei dispositivi di protezione per il personale sanitario in ambiente ospedaliero, è stata indagata la pratica corrente (inevitabilmente influenzata dalla disponibilità attuale di materiali) per i medici a contatto con pazienti COVID-negativi. Le mascherine chirurgiche risultano l’unico dispositivo in uso in 27/36 Centri; solo 4 Centri utilizzano mascherine FFP2, altri 3 mascherine di tipo FFP3 ed 1 Centro entrambi i tipi.

Impatto dell’emergenza COVID-19 sulla gestione dei pazienti ematologici. La quantità di risorse ospedaliere e laboratoristiche assorbite dall’emergenza in corso è considerevole, ed alcune domande erano tese ad indagare l’impatto di questo drenaggio di personale sul percorso diagnostico-terapeutico, già complesso, dei pazienti ematologici. Nell’insieme, la crisi provocata dal COVID-19 non sembra avere eccessive ripercussioni negative sulle procedure di diagnosi e monitoraggio di laboratorio: quasi tutti i Centri (34) hanno dichiarato di non sperimentare difficoltà particolari nell’eseguire un adeguato work-up diagnostico (immunofenotipo, citogenetica, biologia molecolare) rispetto al proprio standard, né nel monitoraggio della malattia minima residua (MRD) (24 Centri). In quest’ultimo caso, le difficoltà maggiori sono legate ai protocolli di centralizzazione ed alle spedizioni di materiale biologico.

Al contrario, qualche problematica viene riportata nell’ambito delle procedure cliniche. Per quanto riguarda i trapianti, 27/36 Centri riportano difficoltà nell’avviare i pazienti a procedure trapiantologiche. Fra i commenti, viene riportata una organizzazione più difficoltosa e maggiori problematiche con i trapianti MUD (specie se il donatore è straniero, con le conseguenti specifiche procedure di screening), a cui vengono quindi preferiti i trapianti aploidentici. L’accesso alle Unità di Rianimazione per i pazienti con polmonite COVID candidabili a cure intensive nel complesso non sembra costituire una criticità: 32/36 Centri dichiarano di non osservare nessuna restrizione rispetto allo standard nell’accesso dei pazienti alla Terapia Intensiva o di non aver registrato nessun caso fino ad ora. Va sottolineato che solo 3/36Centri riportano casi con polmonite da COVID che hanno avuto difficoltà ad accedere alle necessarie cure intensive, in 2 casi in relazione a pazienti con diagnosi ematologiche diverse da quella di leucemia acuta. Tuttavia, percorsi garantiti per i pazienti ematologici non-COVID che necessitano di trasferimento in Terapia Intensiva sono attivi solo in 23 Centri.

Prevalenza dei casi di COVID-19 fra i pazienti ematologici. Informazioni epidemiologiche certe sulla diffusione dell’infezione da COVID-19 fra i pazienti ematologici non sono al momento disponibili (come del resto sulla popolazione generale). Pur con tutti i limiti legati ad un campione ristretto ed alla variabilità delle procedure diagnostiche di sorveglianza, dalle risposte al questionario sono ricavabili alcune indicazioni preliminari. Innanzitutto, il tasso di COVID-positività fra i pazienti con leucemia acuta appare notevolmente basso: 5 casi COVID+ vengono riportati fra i pazienti con LAL e 13 casi (in 9 Centri) fra le LAM, dei quali 2 in follow-up post-allotrapianto. Complessivamente, i casi COVID+ riportati fra i pazienti ematologici non con leucemia acuta sono circa 88 in 21 Centri. In 13/36 Centri non vengono riportate positività per COVID-19.

Un aspetto epidemiologico collaterale con implicazioni potenzialmente rilevanti è quello delle possibili mancate o ritardate diagnosi di leucemia acuta in un periodo di emergenza, durante il quale molti controlli medici vengono differiti e la popolazione è riluttante a rivolgersi alle strutture sanitarie. Una riduzione dell’incidenza di nuovi casi di LAL e LAM è stata in effetti notata da 20/36 Centri, a fronte di 13 Centri che non riportano variazioni e di 3 Centri che dichiarano un aumento dei casi, ma questa problematica andrà ulteriormente indagata sul lungo periodo.

Trattamento dei pazienti ematologici COVID+. L’approccio terapeutico ai pazienti oncoematologici COVID+ che necessitano di trattamento è uno degli aspetti ad oggi più dibattuto internazionalmente. Le implicazioni cliniche della positività per COVID-19 sono infatti molteplici e complesse, dovendosi bilanciare il rischio di aggravare con i trattamenti chemioterapici la patologia virale sottostante con la necessità di una terapia tempestiva della condizione ematologica, in una situazione in cui molto poco è noto sulle caratteristiche cliniche dell’agente virale e sulla suscettibilità specifica dei pazienti ematologici. Questa incertezza è rilevabile dalle risposte ottenute al questionario: ad una domanda generica sul tipo di terapia da prendere in considerazione per i pazienti COVID+ di nuova diagnosi, solo 4 Centri hanno indicato la terapia standard ed 1 Centro una terapia a dosi ridotte, mentre in 29 casi l’indicazione è stata quella di valutare il quadro clinico dello specifico paziente.

Il quadro, preliminare, ricavabile da questa breve indagine fra i Centri ematologici italiani è quello di un impatto variabile (su base regionale) dell’infezione da COVID-19 fra i pazienti ematologici, ma con un’apparente bassa incidenza fra le LAL (ad oggi, su 36 Centri interpellati, risultano 4 casi). Il questionario ha permesso di ricavare alcune informazioni interessanti sulle misure di sorveglianza e protezione dei malati e del personale sanitario, ancora apparentemente disomogenee e in divenire, che necessiteranno forse di una maggiore standardizzazione nel prossimo futuro. Rimane comunque il punto fermo che i pazienti ricoverati vengono quasi ovunque testati prima dell’ammissione in ospedale. Le procedure laboratoristiche di diagnosi e monitoraggio sembrano essere al momento funzionanti senza eccessive problematiche, mentre un impatto importante potrebbe verificarsi sulla possibilità per i pazienti di essere sottoposti a procedure trapiantologiche. Questi dati dovranno adesso essere analizzati e maggiormente approfonditi sulla base delle indicazioni ottenute fino ad ora, con l’ulteriore contributo di tutti i Centri che hanno già fornito la loro preziosa collaborazione e sulla base dell’evoluzione della pandemia.

Report redatto dalla Dott.ssa Enrica Orsini e approvato dai coordinatori dei Gruppi di Lavoro del Campus ALL, 6/4/2020